Anestesia e terapia del dolore

L'anestesia è un argomento interessante ed importante da affrontare, poichè si tratta di un momento molto delicato nel percorso dei nostri bimbi.
Nei centri con cui siamo in contatto solitamente il team degli anestesisti che si occupano di anestesia pediatrica sono, in genere, molto ristretti e sono sempre le stesse persone ad occuparsi dei bimbi. Questo perchè è universalmente riconosciuto che serva un addestramento specifico e molta pratica per evitare complicanze durante l'intervento. Per questo motivo gli anestesisti in un team che si occupa di labiopalatoschisi sono spesso anestesisti dedicati.
L'anestesista prende in carico il bimbo al momento della visita preoperatoria.
Gli ESAMI PREOPERATORI da eseguire generalmente comprendono:

  • emocromo, per conoscere il livello di emoglobina, il numero dei globuli rossi, bianchi e delle piastrine;
  • esami  della coagulazione del sangue;
  • elettrocardiogramma;
  • ecocardiogramma per valutare anatomicamente il cuore e rilevare difetti congeniti che potrebbero influenzare il percorso perioperatorio.

Successivamente si procede alla VISITA ANESTESIOLOGICA che è un incontro fondamentale perchè il medico anestesista possa conoscere a fondo la storia clinica del bambino di cui si dovrà occupare e perchè i genitori possano chiarire eventuali dubbi. Solitamente il medico chiederà queste informazioni:

  • qual è lo stato di salute generale del bambino, sia in generale da quando è nato, che nel periodo immediatamente precedente all'intervento: infatti le malattie delle vie aeree, come raffreddori o mal di gola, possono essere causa di complicanze. Ad esempio se c'è stata un'infezione delle vie aeree nei 15 gg precedenti l’intervento che ha richiesto cure specifiche,  l'intervento potrebbe essere rimandato. Per prudenza dovrebbero esserci almeno 15 gg di benessere prima dell’intervento per non avere complicanze;
  • se ha avuto altri interventichirurgici in anestesia generale;
  • se i familiari hanno subito interventi chirurgici in anestesia generale e se si sono state delle reazioni avverse all’anestesia perchè le reazioni dei familiari possono essere una spia delle possibili reazioni del bambino;
  • se ha allergie a alimenti o farmaci;
  • se ha avuto problemi alla nascita;
  • viene poi fatta una visita per la valutazione fisica: per vedere se ci sono aspetti che possano influire sull'induzione, il mantenimento, o il risveglio dall'anestesia, come per esempio la gestione delle vie aeree nei pazienti con sindromi particolari (es. Pierre Robin, Treacher Collins). La presenza di sindromi o altre malattie infatti aumenta i rischi e solo un'attenta valutazione fornirà le indicazioni su come comportarsi. Nei centri in cui si opera molto presto viene valutata anche la prematurità. Un bimbo prematuro deve prima recuperare il tempo, perciò si calcolano i tempi dell'intervento da quando ha superato le 40 settimane. Questi bimbi inoltre possono essere più sensibili a complicanze respiratorie postoperatorie, per cui l’anestesista valuterà la necessità  di un monitoraggio continuo dei parametri vitali per le 24 ore successive  all'intervento.

Dopo questa visita e in base ai dati raccolti il medico anestesista  deciderà la tecnica anestesiologica idonea per il piccolo e valuterà  le indicazioni per una eventuale degenza postoperatoria in terapia intensiva o un monitoraggio continuo nel reparto di degenza ( ad esempio per i bimbi nati con sequenza di Pierre Robin, che abbiano avuto problematiche respiratorie, oppure per i bambini nati prematuri, come accennato poco sopra).
Che informazioni vi fornirà il medico durante la visita?

  • informazioni sul tipo di anestesia a cui sarà sottoposto il vostro bambino;
  • sul modo in cui viene eseguita l’anestesia;
  • su cosa si deve aspettare il genitore che accompagna il figlio in sala operatoria e assiste (e collabora) nella fase di induzione;
  • quali sono i rischi specifici dell’anestesia e le eventuali complicazioni;
  • sulla durata del digiuno preoperatorio: lo stomaco pieno infatti può provocare rigurgiti durante l'induzione dell'anestesia e quindi polmoniti da aspirazioni. Per questo si prevede un periodo di digiuno prima dell'operazione, periodo che non deve essere troppo esteso per non creare disagio al bimbo. Il periodo di digiuno varia in base all'età dei bimbi, la cosa importante da ricordare è che una volta concordate le modalità esse vanno seguite scrupolosamente da parte dei genitori ed ogni variazione, magari perchè l'attesa nella giornata diventa più lunga del previsto, deve essere concordata con l'anestesista e mai di iniziativa personale dei genitori.

L'INTERVENTO
In alcuni centri si somministra una premedicazione fuori dalla sala operatoria dove i genitori accompagnano il bimbo: in genere si tratta di goccine, un blando sedativo che porta amnesia e rilassamento e fa in modo che non si percepisca l'allontanamento dai genitori.
In sala operatoria poi viene somministrato l'anestetico con la mascherina, solo dopo vengono sistemati gli accessi venosi, in modo che il bimbo non senta fastidio. In sala operatoria il bimbo viene costantemente monitorato con elettrocardiogramma, braccialetto per la pressione arteriosa, sonda della temperatura, sonda della saturazione periferica di ossigeno. Viene intubato per proteggere i polmoni da secrezioni e sanguinamenti e la sua respirazione viene supportata.
Il risveglio avviene per sospensione dei farmaci anestetici, questo accade abbastanza in fretta, ma il bimbo viene risvegliato con la maggior delicatezza possibile. Viene osservato per un breve periodo per valutare sintomi come dolore nausea o vomito. Dopo di che ritorna in reparto con mamma e papà.
I bambini più grandi tollerano meno l’induzione in maschera e può essere deciso di eseguire  un’induzione endovenosa. In questi casi oltre alla premedicazione sedativa di cui abbiamo parlato sopra, viene applicato nelle sedi di possibile venipuntura (dorso mano, piega gomito) una “cremina magica” anestetica che fa si che la puntura venosa risulti indolore. Cosi possono essere somministrati gli anestetici endovenosi.

POST OPERATORIO
La gestione del dolore nel periodo post operatorio è davvero molto IMPORTANTE perchè il bimbo sarà più rilassato, mangerà prima, si toccherà o piangerà di meno. 
Nei centri che conosciamo si adotta per l'analgesia postoperatoria la combinazione di più farmaci somministrati alternandoli o associandoli. I farmaci analgesici vengono somministrati ad intervalli regolari in base alla loro durata d’azione e devono essere presi anche quando il bambino sembra non avere dolore ed è tranquillo. I farmaci più usati sono il Paracetamolo e l’Ibuprofene, meno frequentemente si usano gli oppioidi come la morfina e simili. In sala operatoria, con il bambino addormentato, spesso viene eseguita un’infiltrazione con un anestetico locale oppure un blocco nervoso in modo da rendere la zona da operare insensibile al dolore già prima dell’inizio dell’intervento. In base all’anestetico locale usato, questa azione antidolorifica può durare fino a 10-12 ore dopo l’intervento. Cosi è coperta la prima mezza giornata e la serata post intervento, permettendo di gestire bene il dolore e di non dover somministrare oppiacei o morfina.

RISCHI DELL'ANESTESIA
Sarebbe bello poter dire che la tecnologia, la preparazione del personale e i farmaci di ultima generazione abbiano cancellato il rischio legato all'anestesia generale. Tuttavia anche se queste premesse sono vere il rischio esiste ed è correlato  alla presenza di malattie pre-esistenti, alla complessità dell’intervento e al grado di urgenza. Le complicanze minori come agitazione, nausea e vomito si possono osservare in 1/10 – 1/100 casi. Complicazioni maggiori di tipo cardiocircolatorio, respiratorio o neurologico si possono manifestare in 1/5000-1/30.000 casi. Complicazioni gravi si possono invece verificare in 1/100.000 – 1/200.000 casi.

IL RITORNO A CASA
Uno degli argomenti di discussione tra i genitori è il post operatorio una volta rientrati a casa. Molti raccontano di risvegli frequenti e agitazione per qualche settimana. Ci si chiede spesso se questo sia in qualche modo legato all'anestesia. E' opinione dei medici che queste reazioni non siano direttamente legate all'anestesia quanto piuttosto all'esperienza dell'intervento e dell'ospedalizzazione in sè. Il trovarsi fuori  casa, a contatto con adulti che non si conoscono, ritmi diversi,dormire in un ambiente non silenzioso, un po' di dolore e di fastidio. Sono tutte sensazioni che richiedono un pochino di tempo per essere assorbite e superate. In alcuni casi per aiutare i bimbi a riequilibrare il ritmo sonno/veglia si può valutare con il medico la somministrazione di preparazioni e rimedi della medicina non convenzionale (omeopatici, omeotossicologici, fitoterapici)

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